Церебральный глиоматоз

Церебральный глиоматоз — это диффузная опухоль, нередко охватывающая одновременно несколько долей головного мозга, инфильтрируя их атипичными глиальными клетками.

Основные симптомы: прогрессирующие нарушения когнитивных способностей, мозжечковый синдром, эпилептические пароксизмы, спастический парез, цефалгия, нарушение функции черепных нервов.

Диагностика включает ЭЭГ, биопсию инфильтрата, МРТ головного мозга.

Лечение включает химиотерапию, скомбинированную с лучевой терапией, а также паллиативная терапия.

Общие сведения

Впервые понятие «церебральный глиоматоз» ввели в 1938 году. Это редкая опухоль головного мозга, которая встречается до 8 случаев в год. Наиболее подвержены этой патологии лица мужского пола в возрасте 40-60 лет.

Этиология глиоматоза

Наиболее вероятная причина перерождения глиальных клеток - мутация генов IDH1 и IDH2. В свою очередь, возникновение мутаций в генах возможна из-за следующих причин:

• Генетическая склонность к онкологическим патологиям нервной системы. Чаще всего она прослеживается при таких наследственных патологиях, как синдром Ли-Фраумени, нейрофиброматоз, а также болезни Гиппеля-Линдау.
• Угнетение иммунитета. Чаще всего иммуносупрессия встречается при затяжном течении хронической болезни, лечения глюкокортикоидами и цитостатиками. Все это приводит к ослаблению противоопухолевой защиты организма и росту числа онкоклеток.
• Мутагенные факторы. К причинам онкогенеза можно отнести радиоактивное излучение, некоторые вирусы (вирус герпеса, цитомегаловирус), загрязнение окружающей среды, некоторые ингредиенты, содержащиеся в продуктах, наподобие красителей и консервантов. Все перечисленные факторы способны спровоцировать клетки к их перерождению в онкоклетки.

Патогенез глиоматоза

Мутации генов IDH1 и IDH2 приводят к блокировке синтеза пентозы, а вместо нормального карбоксилирования в изоцитрат пентоза переходит в 2-гидроксиглутарат, который является онкогенным метаболитом. Вследствие нарушения клеточных реакций клетки становятся атипичными и начинают бесконтрольное деление.

Церебральный глиоматоз обычно захватывает несколько долей, может распространяться в оба полушария, но при этом носит диффузный характер и не образует типичных опухолевых узлов. При микроскопическом исследовании опухолевый очаг будет представлен глиальными клетками в форме астроцитов или олигодендроглиоцитов.

Классификация глиоматоза головного мозга

Церебральный глиоматоз делят на отдельные типы в зависимости от морфологии атипичных клеток:

• Астроцитарный. Это самый распространенный тип глиоматоза, который способен перерождаться в более злокачественный вариант - глиобластомный. Степень злокачественности атипичных астроцитов вторая либо третья.
• Олигодендроглиальный. также, как и в астроцитарном типе, имеет II-III степень злокачественности. Возможно злокачественное перерождение олигодендроглиоцитов в глиобластомный тип.
• Глиобластомный. Это самый тяжелый злокачественный процесс IV степени злокачественности, который представлен атипичными низко дифференцированными клетками, возникших вследствие перерождения предыдущих вариантов или как первичный тип мутации.

Также существует деление глиом в зависимости от результатов генетического тестирования. В случае обнаружения дефектных генов IDH1 или IDH2 новообразование относят к классу имеющей мутацию IDH. Если результат генетического тестирования оказался отрицательным, то опухоль диагностируется, как IDH-дикого типа. Если же IDH-тестирования по каким-то причинам недоступно, то новообразование получает категорию NOS.

Симптоматика глиоматоза

На начальных стадиях развития новообразования симптомы минимальны либо отсутствуют вовсе, несмотря на обширность поражения центральной нервной системы. Кроме того, отсутствуют какие-либо специфичные проявления болезни.

При глиоматозе возможно проявление парезов различного характера и выраженности в зависимости от области поражения. Также для этой болезни характерна мышечная слабость, гипертонус спастического характера, усиление сухожильных рефлексов. Возможны такие сенсорные дисфункции, как парестезии и гиперестезия глубокого типа.

Из когнитивных нарушений возможна деменция, амнезия, апраксия, агнозия и акалькулия с их постепенным прогрессированием. Также возможны такие расстройства, как эйфория, агрессивность, изменение поведения и прочие психические нарушения.

Нередко встречается нарушение функции черепно-мозговых нервов. Характерно для глиоматоза и повышение внутричерепного давления, которое проявляется цефалгией диффузного характера со рвотой, ощущением давления на глаза, тошнотой, не связанной с пищевым расстройством. При поражении мозжечка возникает мозжечковая атаксия, характеризующаяся нистагмом, дискоординацией и неустойчивой ходьбой, отрывистой речью, несоразмерными движениями и изменением почерков в сторону увеличения размера букв.

Возможные осложнения

В случае поражения IX, Х и XII пар нервов возникает бульбарный синдром, характеризующийся нарушением глотания с постоянным поперхиванием. Это может привести к аспирационной пневмонии. При поражении центральных двигательных нейронов с развитием спастического пареза возможно развитие контрактуры суставов.

В случае пирамидальных и мозжечковых расстройств больной будет прикован к постели, что может спровоцировать пролежни и застойную пневмонию. Если же онкопроцесс затронул церебральный ствол с сосудистым и дыхательным центрами, то это может вызвать опасные осложнения, ставящие жизнь под угрозу.

Диагностика церебрального глиоматоза

Основная сложность своевременной диагностики - отсутствие специфичных симптомов. Раньше глиоматоз обнаруживали лишь на вскрытии. Сегодня же заболевание можно определить по результатам биопсии и МРТ головного мозга. Основная диагностика включает следующие исследования:

• ЭЭГ. Электроэнцефалография способна зарегистрировать изменения биоэлектрической активности диффузного характера.
• МРТ. Визуализировать опухоль возможно только в режиме Т2 магнитно-резонансной томографии, где будут видны зоны с атипичными клетками. Другие способы диагностики с помощью томографии не способны выявить злокачественный процесс.
• Биопсия. Этот метод хоть и не является золотым стандартом, но позволяет оценить степень злокачественности и морфологический тип опухоли.
• IDH-типирование. Это метод, основанный на генетической ПЦР-диагностике, помогает выбрать верную лечебную стратегию, а также делать более точные прогнозы.
• Дифференциальная диагностика церебрального глиоматоза включает исключение следующих патологий:
• Глиобластомы и лимфомы ЦНС. Их можно дифференцировать с помощью МРТ.
• Энцефалит. Как правило, он имеет эпидемиологический анамнез, в отличие от глиобластом.
• Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия. Ее развитие обычно происходит на фоне ВИЧ вследствие активации полиомавируса. ДНК вируса выявляют в цереброспинальной жидкости, тем самым исключая злокачественное происхождение.

Лечение глиоматоза

Так как оперативная эрадикация малоэффективна из-за диффузного характера опухоли, то основными терапевтическими средствами являются:

• Лучевая терапия. Проводится радиологическое церебральное облучение. Максимально выраженный эффект достигается при IMRT-облучении, позволяя менять интенсивность воздействия на разные участки мозга.
• Химиотерапия. Лечение проводится приемом курса цитостатиков: темозоломид, кармустин и карбоплатин. Максимальный эффект достигается при комбинированном приеме препаратов, однако курсы периодически требуется прерывать из-за выраженных побочных эффектов средств. Всегда проводится в комбинации с лучевой терапией.
• Паллиативная терапия. Направлена на устранение симптомов болезни, а также для минимизации побочных эффектов радио- и химиотерапии. Используются анальгетики, антиэметики, антиконвульсанты, психотропные и противоотечные препараты.

Также поиском новых способов лечения занимается генная инженерия, пытаясь найти решение, которое приведет к естественной гибели клетки - ее апоптозу. Также ведутся разработки новых способов воздействия на биохимическую основу опухолевых клеток, которые позволят эффективно устранять онкоклетки фармакологическими средствами.

Профилактика

Специфическая профилактика глиоматоза пока не разработана. К неспецифическим способам предупреждения болезни является своевременное лечение вирусных заболеваний, склонных к длительному циркулированию в организме человека, поддержание и укрепление иммунитета, а также минимизация воздействия онкогенных факторов.

Прогноз

В среднем после подтверждения диагноза продолжительность жизни больных составляет пару лет, хотя известны случаи, когда пациенты проживали 10 лет и больше. Было доказано, что на прогноз влияет тип мутации: изменения IDH1/2 увеличивают срок жизни больных, в то время как IDH-дикий тип негативно влияет на продолжительность жизни. В целом глиоматоз головного мозга - это патология, приводящая к летальному исходу.

Используемая литература

1. Эйрих М. Иммунотерапия рецидивирующих глиом – индивидуальный терапевтический подход. WiR - журнал Немецкой организации по исследованию лейкемии eV и Немецкого детского онкологического фонда. 2018.
2. Крамм К.М. Диффузные глиомы высокой степени злокачественности с мутациями H3K27M несут мрачный прогноз независимо от локализации опухоли. Нейроонкология 2018.
3. Макдональд Т.Дж. Лечение глиомы высокой степени злокачественности у детей и подростков. Neuro Oncol 2011.

Автор-эксперт:

ЛЕДЕНЕВ ВАСИЛИЙ, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, стаж работы более 16 лет.