Фантомная боль

Фантомная боль — чувство боли в ампутированной части тела, которое развивается на фоне безболевого фантома — ощущение наличия удаленного участка. Болевые ощущения носят пекущий, сжимающий, стреляющий характер и возникают в дистальных отделах. Заключение диагноза происходит на основании жалоб больного, результатов электроэнцефалографии, анализа вызванных потенциалов.

Медикаментозное лечение происходит путем назначения обезболивающих, психотропных средств. В комплексе осуществляются лечебные блокады, физиотерапевтические процедуры, психотерапевтические мероприятия, массаж, комплексы ЛФК. Хирургические методы могут служить дополнением к лечению.

Общая информация

Французский хирург Амбруаз Паре описал феномен болезненных ощущений в ампутированной конечности в 1552 году. Процесс развития заболевания изучается до сих пор и остается не изученным до конца. Неврологи называют это состояние фантомно-болевым синдромом (ФБС). Обычно, когда речь идет о ФБС, подразумевается боль в ампутированной конечности. Однако, фантомные боли могут быть в любой удаленной части тела (резецированной молочной железе, удаленном зубе).

В первые несколько дней фантомные боли возникают у более, чем 70% больных, через 6 месяцев — у 65%, через 2 года — у60%. Чем больше времени проходит после операции, тем больше снижается распространенность феномена боли. До 85% больных отмечают уменьшение работоспособности, проходят через расстройство социальной адаптации. Дети до 15 лет обычно не страдают фантомными болями, но при врожденных ампутациях такие случаи возможны.

Причины развития заболевания

Факторы, способствующие развитию ФБС изучаются по сей день. Расстройство деятельности отделов ЦНС, формирующих схему тела, приводит к формированию чувствительных ощущений в абсолютно денервированных участках тела (блок плечевого сплетения, полном перерыве спинного мозга).

Провокаторами выступают раздражающие источники, которые могут присутствовать на периферии культи: невриномы на концах отсеченных нервных волокон, неврит по восходящему пути, инфекционно-воспалительные явления при заживлении послеоперационной раны.

Есть и прочие факторы, от которых может развиться и прогрессировать фантомная боль:

• Расстройства ЦНС и психики. Травмы спинного, головного мозга, расстройства психического состояния не дают развиваться фантомному синдрому. Боль редко наблюдается при спинномозговых травмах, ЧМТ с повреждением теменных отделов, шизофрении, слабоумии.
• Высота ампутации. Более всего фантомные боли развиваются при ампутациях конечностей на уровне средней трети конечности. При высоких ампутациях (экзартикуляция бедра, плеча) и малых (кисть, стопа), как правило, не вызывают ФБС.
• Течение предоперационного периода. Если в предампутационном периоде наблюдается ноцицептивная импульсация от пораженной конечности, развитие фантомных болей более вероятно. Такое состояние возможно при диабетической стопе, облитерирующем эндартериите, трофических язвах.
• Хронический болевой синдром. Высокий риск появления ФБС у больных, испытывающих регулярные боли при мигренях, артралгиях, болях в костях. Это доказывает взаимосвязь фантомной боли с расстройством ноцицептивной системы, отвечающей за болевые восприятия.

Патогенез

Мнения о возникновении ФБС постоянно пересматриваются. Гипотеза о то, что невриномы являются основополагающим фактором развития фантомов, не подтвердилась. Удаление образований на концах пересеченных нервных волокон не приносит существенного облегчения. Отсутствие эффекта от пересечения спинальных нервов говорит о том, что болевые импульсы вызываются не ими. А значит, еще одна гипотеза отвергнута.

Источник гипервозбуждения появляется в задних корешках спинного мозга в период, как до операции, так и после нее под воздействием сильнейшей ноцицептивной импульсации. Мощные импульсы от спинного мозга поступают в ствол мозга, таламус, ретикулярную формацию, где далее формируется область высокого патологического раздражения. На следующем этапе гиперимпульсация проходит по таламокортикальным и ретикуло-кортикальным путям и стимулирует патологическую доминанту в коре головного мозга. Сформированная алгическая система повышенной импульсации объясняет фантомные боли.

Клиника фантомной боли

Большая часть больных говорят о том, что чувствуют утраченную конечность. Передвижения сопровождаются ощущениями движения ампутированной части, похожие на те, что были до операции. Больным кажется, что они могут встать на отсутствующую стопу, взять предмет ампутированной кистью. Человек ощущает отсутствующую часть в нормальной форме, размеру и положению в пространстве.

В дальнейшем фантом преображается, обрисовывается нечетко, занимает непривычное положение. Со временем фантом может исчезнуть полностью.

Впервые фантомные боли заявляют о себе в виде дооперационных ощущений в период от нескольких дней до нескольких месяцев после ампутации. Бывают случаи, когда боль впервые появляется через несколько лет.

Фантомная невралгия у большинства пациентов имеет приступообразный характер. Болевые приступы возникают на фоне механических воздействий на культю, провоцируются импульсацией внутренних органов при мочеиспускании, дефекации, различных патологических расстройствах. Стимулами к возникновению боли могут быть стрессовые ситуации, психоэмоциональные всплески, боли различного происхождения (цефалгия, стенокардия, абдоминальные расстройства). Со временем фантомные приступы возникают при соприкосновении с триггерными зонами на здоровой конечности.

Пациенты-ампутанты говорят о жжении, прострелах, ощущениях сдавливания или выкручивания. Непроизвольная активность — сжимание пальцев, движения стопой, также могут вызвать фантомную боль. Вероятно, появление фантомного нарушение чувствительности в виде покалываний, зуда, ползания мурашек. Чувства возникают в периферических отделах — пятке, пальцах, запястье, щиколотке. Чувство фантомной боли может перемещаться в другие части ампутированной конечности.

Особенностью фантомной боли является отсутствие ощущения ампутированной конечности, разница в чувствовании различных участков, присутствие «пустой» части между фантомом и кутьей. В 35% у больных с ФБС фантомные боли такие же, как и до ампутации.

Диагностика ФБС

Диагноз ФБС устанавливается совместно неврологом, алгологом, травматологом и хирургом на основании клинических проявлений. По медицинской шкале оценивается степень болевых ощущений. Электроэнцефалография дает представление об особенностях алгического синдрома. ЭЭГ характеризуется десинхронизацией альфа-ритма, нарастанием превосходства быстрой бета-активности. Высокоамплитудные спайковые разряды указывают на боль неврологического происхождения. Важным диагностическим показателями является увеличение амплитуды, уменьшением порога потенциалов. Электростимуляция нервных окончаний культи вызывает широкую область активности отвечающего центра соматосенсорной коры, как и при стимулировании нервов здоровой конечности. Для оценки состояния культи могут назначить МРТ мягких тканей конечности в качестве дополнительного исследования.

Лечение ФБС

Ни один из существующих методов лечения ФСБ не является достаточно эффективным для купирования приступов боли. Больной может реагировать по-разному на тот или иной способ терапии, поэтому слабая эффективность одного рекомендует к переходу к другому. Комплексное лечение назначается индивидуально и состоит из сочетания некоторых видов препаратов, при необходимости дополняется хирургическим способом.

Медикаментозное воздействие способствует ликвидации боли, коррекции психоэмоционального состояния, адаптации пациента к изменившимся условиям. В процесс лечения включаются физиотерапевты, реабилитологи, врачи ЛФК. Комплексное лечение позволяет добиться хороших результатов.

С целью лечения назначается следующее:

• Обезболивающие. Нестероидные противовоспалительные фармпрепараты(диклофенак, ибупрофен, метамизол)назначаются при легкой и умеренной выраженности боли. Выраженный болевой синдром требует назначения опиоидов, бупренорфина. Длительность использования обезболивающих весьма ограничена из-за наличия побочных эффектов.
• Психотропные. Назначение нейролептиков (хлорпромазин, галоперидол) усиливает действие обезболивающих, антидепрессантов (кломипрамин, амитриптилин). Если выявлена неврологическая природа приступов, назначают противосудорожные (клоназепам, карбамазепин).
• Физиотерапия. Предписывается УВЧ, электрофорез с новокаином в зоне поясничных и шейных ганглиев. В области затылка проводится КВЧ-терапия. Проводится электростимуляция симметричных зон здоровой конечности. В некоторых случаях эффективна иглоукалывание, лечение парафином, грязевая терапия.
• Лечебные блокады. Прерывают аномальную гиперимпульсацию, оказывают более длительный обезболивающий эффект, не имеют ярких побочных эффектов. Могут назначаться блокады периферических нервов, нервных сплетений, ганглиев, инфильтрационная анестезия, эпидуральная блокада.
• Реабилитация. Как только позволит послеоперационный период рекомендовано назначение массажа, лечебной физкультуры, плавания. Реабилитационные методы дают возможность нарастить мышечный тонус, ускорить адаптацию пациента, укрепить его психическое состояние.
• Психотерапия. Метод терапии подбирается индивидуально, после психологического обследования. Могут назначаться релаксационные техники, гипноз, аутогенные тренировки.

Хирургическое лечение целесообразно при устойчивой болевой симптоматике. Есть несколько операционных методов:

• иссечение неврином;
• рассечение волокон задних спинномозговых корешков;
• пересечение нервов культи;
• симпатэктомия;
• нейромодуляция — вживление электродов, отправляющих блокирующие болевое возбуждение сигналы.

Самым перспективным способом лечения ФБС является бионическое протезирование.

Используемая литература

1. Кукушкин М. Л. Боль как самостоятельная форма болезни // Справочник врача общей практики. 2007.
2. Осипова Н. А. Постампутационный фантомный болевой синдром: медицинские и социальные проблемы // Анестезиология и реаниматология. 2011.
3. Галанин И.В. Фантомно-болевой синдром: патофизиологические и нейрохимические аспекты. Тактика лечения // Российский нейрохирургический журн. им. проф. А.Л. Поленова. 2010.

Автор-эксперт:

ЛЕДЕНЕВ ВАСИЛИЙ, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, стаж работы более 16 лет.