Травмы периферических нервов

Травма периферических нервов – это различающиеся по механике возникновения повреждения нервных тканей. Главными симптомами характерными для данного вида травм являются боль и дисфункция поврежденного нерва. Диагностировать травму можно данным анамнеза и электрофизиологического исследования поврежденного участка. Лечение бывает, как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Ежегодно в Российской Федерации более семи тысяч человек обращаются за срочной медицинской помощью (часто оперативной) по причине различных травм периферических нервов, кроме этого на нейро-моторный дефицит часто жалуются пациенты травматологических и хирургических клиник. Отсутствие своевременного лечения, довольно часто приводит подобных пациентов к получению инвалидности.

Классификация

По способу травмирования выделяют:

• Сдавленные (компрессионные) – травмирование является следствием продолжительного давящего воздействия большой силы.
• Ушиб (контузия) – травмирование является следствием кратковременного воздействия большой взрывной силы.
• Анатомический перерыв - бывает полным (целостность периферической нервной ткани нарушена полностью, возможность восстановления без оперативного вмешательства исключена) и частичным (целостность нервной ткани нарушена не полностью, в некоторых случаях она восстанавливается без дополнительного лечения).

Кроме этого по характеру повреждения бывают:

• Открытыми (колотыми, рваными, резаными и огнестрельными) – приводят к полному разрыву поврежденного нерва, в некоторых случаях могут осложниться присоединившейся инфекцией.
• Закрытыми (вывихи, переломы, сотрясения, контузии и ушибы) – приводят к частичному разрыву поврежденного нерва, лучше всего поддаются лечению.

По времени, прошедшему после получения травмы, выделяют:

• Острый период (продолжается до тридцати дней от момента получения травмы). В данный период происходит разрастание дегенеративных изменений. В силу некоторых законов физиологии в данный период невозможно оценить тяжесть поражения. В острый период (при открытых повреждениях) проводится большая часть оперативных вмешательств.
• Ранний период (длится от тридцати до ста дней, с момента травмирования). Для него характерна самая высокая скорость восстановления пораженных структур. В данном периоде определяется степень повреждения, а также их вид, уровень и протяженность. В раннем периоде лечащим врачом совместно с нейрохирургом определяется тактика лечения и объем оперативного вмешательства (в случае если консервативная терапия не эффективна).
• Промежуточный период (от девяноста до ста восьмидесяти дней с момента получения травмы). Снижается скорость регенерации, кроме того увеличивается диастаз концов нервной ткани появившихся после травмы. Проведения восстановительных операций в данный период нецелесообразно, ввиду сложности необходимых реконструктивных техник и низкой их эффективности.
• Поздний период (от полугода до пяти лет после момента травмирования). В виду почти полной потери способности поврежденных нервных тканей к регенерации и значительному нарастанию негативных изменений, применение восстановительной хирургии нецелесообразно.
• Резидуальный период (больше пяти лет с момента повреждения). Полное или частичное восстановление поврежденного нерва в данный период невозможно. Для облегчения состояния используются методики ортопедических сухожильно-мышечных операций.

Симптомы

Для таких травм характерно наличие некоторых симптомов, которые можно разделить на следующие группы:

• двигательные;
• чувствительные;
• вегетативные.

Двигательные симптомы

Характеризуются периферическим парезом мышечной ткани, локализующимся ниже пораженного нерва. Парез сопровождается гипотонией и гиперрефлексией. Не вовремя начатое лечение может привести к развитию атрофических процессов в мышечной ткани. При определении локализации пореза следует учитывать возможность развития перекрестной иннервации рядом расположенных мышечных групп.

Сенсорные симптомы

Делятся на симптомы раздражения и выпадения. Отметим, что в большинстве случаев симптомы обоих видов комбинируются. Частичное повреждение нервной ткани осложняется сильными болями и парестезиями. При проведении пальпации ниже места травмирования болевые ощущения усиливаются.

Также для данного вида травм характерен синдром Тинеля, характеризующийся усилением болевых ощущений при нанесении несильных ударов по травмированному месту, боль при данной процедуре острая, стреляющая и распространяющаяся вниз по нервному волокну. Важный диагностический момент — при полном разрыве поврежденного нерва тест на данный симптом отрицателен, а появление его после проведения восстановительной операции является ярким свидетельством ее успешности.

Часто в период сразу после получения травмы возникает зона полной потери чувствительности (отсутствие всех ее видов). Ее размер и расположение зависит от индивидуального строения нервных волокон и особенностями перекрестной иннервации. Зона тотальной иннервации ограничивается областью с нарушенной чувствительностью. Постепенно, по мере регенерации поврежденного нерва зона полной потери чувствительности исчезает и трансформируется в область с частичной чувствительностью.

Вегетативные симптомы

Проявляются в виде ангидроза кожи в месте травмы, кроме того тут же локализуется покраснение и гиперемия кожных покровов, которые приблизительно через тридцать дней сменятся на бледность кожи и чувство холода в месте повреждения.

Трофические изменения в пораженном месте возникают приблизительно через месяц после возникновения первых вегетативных симптомов и характеризуются истончением кожных покровов, снижением их тонуса и легкой ранимостью. Отмечается уменьшение толщины и цвета ногтевых пластин. С течением времени трофические процессы могут распространиться на весь костно-мышечный аппарат, локализующийся в поврежденной области, что провоцирует возникновение тугоподвижности и дегенеративно-дистрофических процессов костной ткани.

Диагностические процедуры

Первый прием зачастую проводится травматологом, который при подозрениях на ее наличие направляет травмированного к нейрохирургу или неврологу. Локализация устанавливается по данным первичного осмотра и результатам электрофизиологического исследования поврежденного участка. При помощи ЭФИ определяют пороговую проводимость нервной ткани. Однако стоит иметь в виду, что при всей полезности ЭФИ, информация, получаемая с его помощью часто недостаточно точна. Поэтому можно рекомендовать проведение электромиографии. При наличии необходимого оборудования имеет смысл проведения комплексной ЭНМГ диагностики.

Для выявления сопутствующих повреждений костно-мышечного аппарата применяются рентгенография поврежденной области, а в сложных случаях КТ, МРТ суставов или ультразвуковая диагностика.

Терапия

Не во всех случаях травматическое поражение изолированно, часто оно сопровождается повреждениями внутренних органов или костно-мышечной системы. В этом случае в первую очередь проводится лечения повреждений (в особенности тех из них, которые потенциально опасны для жизни и здоровья). Только после достижения первых результатов, приступают к лечению поврежденного нерва.

Консервативная терапия

Самостоятельно используется при лечении закрытых повреждений нервной ткани, при отсутствии полного ее разрыва. При открытой травме и полном разрыве периферического нерва, консервативная терапия сочетается с хирургическим лечением.

Данный тип лечения проводится по следующему алгоритму:

• Обеспечение иммобилизации поврежденного участка. Используется для предотвращения дальнейшего травмирования тканей и создания условия для их скорейшей регенерации.
• Медикаментозная терапия. Прием некоторых видов лекарственных препаратов (витамина В и его производных, анальгетиков и АТФ).
• Физиотерапевтическое лечение. Методы физиотерапевтического воздействия (УВЧ – терапия, электролечение, прогревания, водолечение, ЛФК, массаж, УВЧ и др.) применяются с целью ускорения восстановление поврежденных структур, а также для предотвращения развития осложнений.
• Оперативное лечение. Применяется при тяжелых поражениях и неэффективности консервативного лечения.

При необходимости нейрохирурги прибегают к следующим видам оперативного лечения:

• шов, невролиз, межпучковая пластика;
• декомпрессия пораженного нерва;
• невротизация (используется при неэффективности всех описанных ранее методов).

Используемая литература

1. Айтемиров, Ш.М. Высокоразрешающая ультрасонография в диагностике и хирургии периферических нервов конечностей (обзор литературы) / Травматология и ортопедия России. – 2015.
2. Вишневский, В.А. Некоторые вопросы лечения травм периферических нервов конечностей / В.А. Вишневский // Scientific Journal «ScienceRise». – 2015.
3. Елисеев, А.Т. Микрохирургия при лечении изолированных и сочетанных повреждений периферических нервов (экспериментальноклиническое исследование). Москва, 1993.

Автор-эксперт:

ЛЕДЕНЕВ ВАСИЛИЙ, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, стаж работы более 16 лет.