Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви — это прогрессирующее неврологическое заболевание, обусловленное дегенеративными процессами в нервной системе, при которых внутри нервных клеток образуются не свойственные им включения. Клиническая картина характеризуется сочетанием четырех патологических компонентов:

• нарастающее слабоумие;
• психические дисфункции с признаками паркинсонизма;
• отклонения сна и вегетативной регуляции.

Диагноз устанавливается с учетом клиники, результатов обследования при установлении неврологического и нейропсихического статусов. К дополнительным методам диагностики относят – магнитно-резонансная томография и ПЭТ мозга. В лечении применяют препараты, направленные на улучшение жизни пациента.

Общее описание

При деменции внутри нейрона образуются патологические включения, в состав которых входят альфа-синуклеин и убиквитин. Они получили название телец Леви, так как впервые их обнаружил немецкий ученый-морфолог Ф. Леви в 1912 году. В течение долгого времени они относились к диагностическим признакам болезни Паркинсона.

В 1950 году научные исследователи из Японии описали деменцию с включениями Леви как отдельную форму паркинсонизма. Самостоятельной нозологией «болезнь диффузных телец Леви» стала лишь в 1984 году.

Первый международный симпозиум, касающийся патогномоничных критериев данной патологии, был проведен в 1995 году. В ходе его этому не простому заболеванию было присвоено действующее название – деменция с тельцами Леви (ДТЛ). К LNK относится 10-15% случаев от общего количества поставленных диагнозов -– деменция. Чаще болеют люди преклонного возраста после 60-ти лет.

Этиология ДТЛ

Причинные факторы развития данного типа слабоумия еще не выяснены. Известно, что в основе деменции лежат деструктивные механизмы, приводящие к разрушению нейронов. Ученые пытаются найти возможную связь с генетическими факторами передачи. Так, в половине случаев диагноз установлен у больных, имеющих родственников по первой линии родства, болеющих болезнью Паркинсона, либо сенильной деменцией. Но в связи с клиническим полиморфизмом у этого заболевания, найти связь с наследственной передачей между родственниками крайне сложно.

В изданиях по неврологии рассмотрен случай, описывающий наблюдение за мутацией гена паркина park2 в японской семье, в которой прослеживалось развитие болезни Паркинсона и ДТЛ в зависимости от тяжести дефекта в данном гене.

К показателям генетического исследования, при наличии которых риск развития заболевания значительно повышается, относят:

• аллель ε4 на 19-ой хромосоме;
• мутации в гене GBA 1-ой хромосомы;
• мутации в гене LRRK2 12-ой хромосомы;
• изменения локуса 2q35-36.

Патогенез

У 35% людей преклонного возраста в незначительном количестве нервных клеток можно найти тельца Леви и в норме, что связано с естественными механизмами старения организма. В связи с какими механизмами процессы старения мозга ускоряются при деменции с тельцами Леви науке еще не известны. Ученые отводят определенное значение процессу торможения антиокислительных систем, активации глутаматергической системы, в результате чего кальций устремляется внутрь нейронов и меняет заряд его мембраны.

В начале манифестации ДТЛ имеют место нарушения обменных процессов в затылочной области головного мозга в сторону их замедления, что вызывает изменения пространственной ориентации и развитие зрительных галлюцинаций у больных.

При распространении дегенерации нейронов на черную субстанцию и полосатое тело у пациентов развиваются признаки паркинсонизма, а поражение ядер ствола мозга вызывает дисфункцию вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

Симптомы ДТЛ

Клинические симптомы данной патологии морфологически разнообразны, их можно разделить на такие блоки:

• Нарушение когнитивных функций. В начале болезни пациенты не могут сконцентрировать свое внимание для выполнения сложных задач. Далее достаточно скоро возникают признаки нарушения зрительного восприятия (агнозии), характеризующиеся не распознаванием обычных предметов и знакомых людей, немного позже пациентам сложно вспомнить близких родственников. По мере прогрессирования заболевания больной не может узнать и собственное отражение. Характерным симптомом являются ранние зрительные галлюцинации. Дисфункции со стороны памяти возникают позже и проявляются в нарушении поиска и выдачи информации, сохранившейся в головном мозге. Изменения речи не характерны.
• Психические расстройства, характерные для ДТЛ – разные виды галлюцинаций, депрессивные и диссоциативные расстройства, бредовые состояния, делирий, апатия, психомоторное возбуждение. Такой широкий спектр психотических нарушений имеет перемежающийся характер. То есть, периоды ухудшения в сознании больного сменяются на светлые эпизоды. Причем временной промежуток между «помутнением и просветлением» сознания может быть различным, от нескольких минут до нескольких дней. В 20% случаев нарушения со стороны психики развиваются в конечной стадии ДТЛ.
• Двигательные нарушения в 50% возникают в начале болезни. К ним относится замедленность в движениях, мышечный гипертонус, неустойчивость позы и походки, тремор. При дальнейшем прогрессировании деменции, симптомы свойственные болезни Паркинсона развиваются с частотой в 80%. Иногда присоединяются миоклонусы.

• Вегетативная дисфункция, обусловленная нарушением сосудистой регуляции, приводит к развитию у пациентов брадикардии, ортостатической гипотензии с возможностью обморока, функциональных нарушений пищеварительного тракта, дизурических явлений (ночное непроизвольное мочеиспускание, сильные позывы к испусканию мочи и недержание мочи). Нарушается смена фаз сна и бодрствования, пациенты спят днем, а бодрствуют ночью. Сон беспокойный, сопровождается криками и двигательным возбуждением.

Осложнения

К главным осложнениям относится утрата навыков ухода за собой, в связи с чем, пациенты нуждаются в непрерывном наблюдении и уходе.

Если лечение пациенту назначено не вовремя либо неправильно, то у больного могут развиться наиболее тяжелые осложнения. Так, усиление психических изменений происходит при назначении допамина. А при назначении нейролептиков для уменьшения психических расстройств, у пациента развивается опасный нейролептический синдром, характеризующийся развитием острой недостаточности главных органов и систем, вплоть до смерти больного.

Диагностика

При данной патологии можно поставить диагноз только по клиническим признакам, так как болезнь имеет несколько патогномоничных характеристик:

• Сочетание нескольких неврологических изменений – слабоумие, признаки паркинсонизма, галлюцинаторный синдром, вегетативная дисфункция, диссомния.
• Перемежающийся характер течения клинической симптоматики, с наличием «хороших и плохих» дней.
• Очередность в появлении симптомов – в начале болезни слабоумие, потом явления паркинсонизма. Возможно одновременное появления.

Следующим этапом в постановке диагноза является определение неврологического и психического статусов посредством осмотров невролога и психиатра.

В начале развития заболевания в неврологическом статусе отмечается замедление мышления, невозможность сконцентрироваться, поведенческие нарушения. На более поздних стадиях при формировании экстрапирамидной дисфункции невролог выявит снижение объема и амплитуды движений больного, сложность поднимать ноги при ходьбе с формированием «шарканья», снижение мимических движений лица, мышечный гипертонус пластического типа, миоклонус и тремор.

Для установления психического статуса психиатр проводит с больным нейропсихологическое тестирование, по результатам которого врач оценивает не только общий психостатус, но и определяет степень слабоумия по шкале Маттиса и скорость функционирования психических процессов. Затруднения в диагностике могут возникнуть в случае, если больной еще в начальных стадиях деменции может скрывать наличие галлюцинаторных проявлений.

К инструментальным методам диагностики относится магнитно-резонансная томография и ПЭТ-КТ головного мозга, полисомнография.

На томограмме головного мозга находят следующие особенности: слабо выраженная диффузная церебральная атрофия, поражение структур затылочной зоны, тотальное повреждение подкорковых ганглиев.

По данным ПЭТ-КТ головного мозга обнаруживается понижение уровня метаболизма в нейронах и показателей перфузии в затылочной зоне, а также значительное повреждение подкорковых структур.

Характерным признаком ДТЛ считается сочетание показателей поражения затылочных долей головного мозга по данным МРТ (атрофия) и ПЭТ-КТ (гипометаболизм в нейронах).

При проведении полисомнографии у больного в фазе быстрого сна определяется психомоторное возбуждение, что считается типичным при развитии дегенеративных процессов в нервной ткани.

Диагноз ДТЛ дифференцируют с другими психическими заболеваниями, протекающими с явлением деменции:

• болезнь Альцгеймера;
• вторичный паркинсонизм;
• болезнь Паркинсона, которая сочеталась с сосудистым генезом деменции;
• болезнь Пика;
• другие формы слабоумия.

Альцгеймеровский тип деменции развивается в более позднем возрасте (от 65 лет), при нём когнитивные нарушения имеют стремительный и тотальный характер, галлюцинации развиваются позже, а дегенерация в головном мозге имеет более выраженный и распространенный характер.

В отличие от болезни Паркинсона, при БТЛ вначале развиваются нарушения когнитивных функций, а далее явления паркинсонизма. Отличием от болезни Пика считается наличие экстрапирамидных нарушений.

Лечение ДТЛ

Специфического лечения на данном этапе развития медицины ещё не разработали. Нынешняя терапия может лишь облегчить основные симптомы болезни с целью улучшения качества жизни пациента и ухаживающих за ним людей.

С целью корректирования когнитивных и психических отклонений назначают ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, донепезил), которые позитивно действуют на память, сон, поведение и двигательную активность пациента, уменьшают проявления галлюцинаторного синдрома. При их приеме часто возникают побочные симптомы. Так же применяется NMDA-антагонист (мемантин), ослабляющий нарушения психики, но не восстанавливающий когнитивные функции.

Лечение проявлений паркинсонизма проводят малыми дозировками леводопы, которую назначают при сильно выраженных симптомах, так как этот препарат может усугубить психические изменения.

Уход за пациентом очень трудоемкий процесс, который чаще выполняют родные люди. С целью адекватного ухода необходимо проведение консультирования с разъяснением особенностей присмотра за больным, а возможно и психологической помощи ухаживающему человеку.

Перспективным направлением в разработке препаратов, тормозящих дегенеративные процессы в нейронах, считается открытие лекарств, которые препятствуют агрегации α-синуклеина, что простимулирует растворение внутриклеточных телец Леви.

Прогноз и профилактика

ДТЛ прогностически неблагоприятная болезнь, так как дегенеративные процессы в головном мозге непредотвратимые. Пациенты живут в среднем 5-7 лет и умирают от нарушений нервной регуляции жизненно важных органов.

Используемая литература

1. Левин О.С. Болезнь диффузных телец Леви // Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой - Смоленской, О.С. Левина. - М.: Медпресс-информ. - 2002.
2. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Деменция с тельцами Леви. - Неврологический журнал. - 2003.
3. Чимагомедова А.Ш., Васенина Е.Е., Левин О.С. Диагностика деменции с тельцами Леви на продромальной стадии // Журн неврол и психиат. - 2017.

Автор-эксперт:

ЛЕДЕНЕВ ВАСИЛИЙ, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, стаж работы более 16 лет.